De zorg voor patiënten met astma kan bestaan uit niet-medicamenteuze adviezen en maatregelen en een medicamenteuze behandeling. De niet-medicamenteuze maatregelen vormen de basis en omvatten onder andere het vermijden van prikkels, stoppen met roken, voldoende bewegen en zorgen voor een optimaal gewicht. Wanneer de astma hiermee niet onder controle is, kan een medicamenteuze behandeling worden gestart met als doel het bereiken van een goede astma controle, afgestemd op de persoonlijke behandeldoelen van de patiënt1.
Doorverwijzing longarts
Onder goede astma controle wordt verstaan het minimaliseren van: klachten, het risico op longaanvallen, beperking in functioneren, persisterende luchtwegobstructie, mortaliteit en bijwerkingen van medicatie1.
De klachten die een patiënt ervaart en de manier waarop de patiënt hiermee omgaat staan bij de behandeling centraal. Als de diagnose astma is gesteld wordt in vervolgconsulten herhaaldelijk de mate van astmacontrole bepaald. De NHG richtlijn adviseert om hiervoor gebruik te maken van een vragenlijst zoals de Asthma Control Questionnaire, 6 items (ACQ6) of de Asthma Control Test (ACT) 1.
Uitgangspunten medicatiestappen1
- Maak bij de behandeling van astma gebruik van inhalatiemedicatie, als onderhoudsbehandeling en voor ‘zo nodig’-gebruik bij klachten. Zie figuur stappenplan GINA.
- Controleer in de instelfase elke 2-6 weken en maak daarbij onderscheid tussen goede en onvoldoende astmacontrole (ACQ6 of ACT).
- Ga bij onvoldoende astmacontrole eerst de TIP-aandachtspunten na: therapietrouw, inhalatietechniek en prikkelvermijding (zie ook NHG-Standaard Allergische en niet-allergische rinitis).
- Ga daarna in samenspraak met de patiënt naar een volgende stap indien de astma nog steeds onvoldoende onder controle is.
- Geef instructies voor het beleid bij tijdelijke toename van klachten.
Medicamenteuze behandeling bij astma
Global Initiative for Asthma (GINA) biedt in de Global Strategy for Asthma Management and Prevention (update 2021) een stappenplan voor de medicamenteuze behandeling van patiënten met astma. GINA biedt zowel een stappenplan voor kinderen 6 t/m 11 jaar als een stappenplan voor volwassenen en adolescenten. In onderstaand plan voor volwassenen en adolescenten beschrijft GINA de vijf stappen voor het onder controle krijgen van astma en het minimaliseren van risico’s2.
GINA stappenplan voor volwassenen en adolescenten2
GINA ©2021 Global Initiative for Asthma, reprinted with permission. Available from www.ginasthma.org
Het GINA stappenplan bevat twee ‘tracks’ waarbij de het belangrijkste verschil bestaat uit de gebruikte rescuemedicatie: zo nodig lage dosis ICS (inhalatiecorticosteroïde) -formoterol in track 1, en zo nodig SABA (short-acting beta2-agonist) in track 2. Track 1 is de door GINA aanbevolen aanpak voor volwassenen en adolescenten. De reden hiervoor is dat lage dosis ICS-formoterol als rescuemedicatie het risico op ernstige exacerbaties verlaagt vergeleken met SABA als rescuemedicatie in track 22.
Stap 1 - 2:
Track 1
• Behandeling met zo nodig lage dosis ICS-formoterol bij patiënten met mild astma voor symptoom vermindering of zo nodig voor het sporten (indien van toepassing).
Track 2
• Stap 1: Behandeling met zo nodig SABA in combinatie met een lage dosis ICS bij patiënten met mild astma2.
• Stap 2: Behandeling met dagelijks lage dosis ICS plus zo nodig SABA bij patiënten met mild astma2.
Bied regelmatig inhalatietechniek training aan en stimuleer therapietrouw, zelfs wanneer de astmaklachten lijken te zijn verdwenen2.
Bij patiënten die ondanks behandeling volgens GINA stap 1 en 2 aanhoudende symptomen en/of exacerbaties hebben kan de volgende stap worden overwogen in het GINA stappenplan. Voordat deze stap wordt overwogen is het belangrijk om eerst inhalatietechniek, therapietrouw, allergeenblootstelling en comorbiditeiten te evalueren.
Stap 3:
Track 1
• Onderhoudsbehandeling met lage dosis ICS-formoterol met zo nodig lage dosis ICS-formoterol als rescuemedicatie2.
Track 2
• Onderhoudsbehandeling met ICS-LABA (Long-Acting Beta2-Agonist) met zo nodig SABA als rescuemedicatie2.
Stap 4:
Track 1
• Onderhoudsbehandeling met medium dosis ICS-formoterol met zo nodig lage dosis ICS-formoterol als rescuemedicatie2.
Track 2
• Onderhoudsbehandeling met medium of hoge dosis ICS-LABA met zo nodig SABA als rescuemedicatie2.
Behandeling met LAMA (Long-Acting Muscarine Antagonist) als add-on therapie kan overwogen worden als de astma ongecontroleerd blijft ondanks medium of hoge dosis ICS-LABA. Dit kan in de vorm van een losse inhalator of in een triple combinatie inhalator (deze is geregistreerd voor patiënten van 18 jaar en ouder)2. Bij patiënten waarbij de astma ongecontroleerd blijft, is het belangrijk om (opnieuw) te controleren of alle factoren die astmasymptomen kunnen verergeren zijn aangepakt en waar mogelijk geëlimineerd. Hieronder vallen3:
- slechte therapietrouw
- inadequate inhalatietechniek
- psychopathologie
- aanhoudende blootstelling aan triggers (sensibiliserend of niet-sensibiliserend)
- comorbiditeiten
- gebruik van medicijnen zoals bètablokkers of NSAID's
Stap 5:
- Indien patiënten die ondanks aanpak en eliminatie van bovenstaande factoren toch slechte controle van hun astma houden of 2 of meer ernstige astma-aanvallen hebben onder continue gebruik van hoge dosis ICS gecombineerd met LABA spreken we van ernstig astma. Dit geldt ook voor patiënten, die slechts controle van hun astma kunnen bereiken met behulp van toevoeging van systemische corticosteroïden en daarbij risico lopen op ernstige bijwerkingen van de behandeling2, 3.
- Verwijs naar een astma kennis- of behandelcentrum voor het bepalen van het astmafenotype en overweeg een add-on behandeling.
Add-on behandelmogelijkheden bij ernstig astma
Aanvullende behandelingen in stap 5 zijn volgens GINA het toevoegen van een LAMA in een losse inhalator of als triple combinatie inhalator (LABA/LAMA/ICS), behandeling met anti-IgE bij ernstig allergisch astma en anti-IL5, anti-IL5R of anti-IL4R bij ernstig eosinofiel astma.
Volgens de NVALT richtlijn voor ernstig astma is het essentieel dat bij elke individuele patiënt wordt getest of de astmasymptomen gerelateerd zijn aan actieve type 2 inflammatie van de luchtwegen. Momenteel wordt dit het beste weerspiegeld door verhoogde surrogaatmarkers waaronder totaal IgE, bloed of sputum eosinofielen, of uitgeademde NO (FeNO). Een herhaalde meting van deze markers is nodig om type 2 inflammatie met zekerheid te bevestigen of uit te sluiten. Hierbij kan het meten van type 2 markers ten tijde van een astma-aanval belangrijk zijn om inzicht te krijgen in het onderliggende mechanisme dat de astma-aanvallen veroorzaakt en type 2 inflammatie aan te tonen3.
Wanneer een type 2 inflammatie is aangetoond bij een patiënt met ernstig astma kan het inzetten van een biological worden overwogen. Het stroomschema van NVALT biedt inzicht in de keuze van de biological. Het effect van de behandeling met een biological dient na 4 tot 6 maanden te worden beoordeeld. Bij onvoldoende effect moet een alternatieve behandeling worden overwogen. Consulteer hiervoor een astma kennis- of behandelcentrum.
Zie het stroomschema voor de keuze van een biological bij type 2 ernstig astma uit de NVALT richtlijn 20203.
Referenties:
1. NHG-Standaard Astma bij volwassenen (versie 5.0, juli 2020) Astma bij volwassenen | NHG-Richtlijnen
2. GINA: global strategy for asthma management and prevention, updated 2021 https://ginasthma.org/wp-content/uploads/2021/05/GINA-Main-Report-2021-V2-WMS.pdf
3. NVALT richtlijn Diagnostiek en behandeling van ernstig astma, 2020. Diagnostiek en behandeling van ernstig astma (nvalt.nl)
